Morphologische Befunde in Überwachung und Prognosestellung beim Schädel-Hirn-Trauma: Computertomograhie, Magnetresonanztomographie und Neuropathologie

Morphologische Befunde in Überwachung und Prognosestellung beim Schädel-Hirn-Trauma: Computertomograhie, Magnetresonanztomographie und Neuropathologie. Pauli, S. U. Ph.D. Thesis, Medizinische Fakultät der Universität Ulm, Ulm, 2017.

Paper doi abstract bibtex

Die Überwachung nach einem schweren Schädel-Hirn-Trauma (SHT) ist essentiell, um frühzeitig operativ intervenieren und die Prognose abschätzen zu können. Die fundamentale klinische Untersuchung wird ergänzt durch die Computertomographie (CCT), seit einigen Jahren auch die Magnetresonanztomo-graphie (MRT). Problem der CCT-Kontrollen ist die rechtzeitige Erfassung einer sekundären Vergrößerung von Hirnblutungen. Für die Interpretation der MRT-Befunde ist bisher nur eine Klassifikation publiziert worden, deren Verlässlichkeit aber in unabhängigen Untersuchungen nicht überprüft wurde. Wesentlicher Parameter sowohl der CCT- als auch der MRT-Befundung ist angeblich der Nachweis eines diffuse axonal injury, dt: diffuser axonaler Hirnschaden (DAI), wobei über die Wertigkeit des eigentlich histologisch zu verifizierenden Schadens beim Menschen wenig bekannt ist. Ein DAI gilt international als wesentliches Korrelat der Prognose nach schwerem SHT. Leider ist seine Bedeutung nur tierexperimentell und anhand seltener Sektionsbefunde vermeintlich gesichert. Unsere Studie untersucht die genannten Probleme der radiologischen und neuropathologischen Beurteilung bei SHT-Patienten. Methodik: Eingeschlossen wurden 151 Patienten mit einem mittelschweren oder schweren SHT. Bei allen Patienten erfolgten CCT-Untersuchungen nach klinischen Standards. Bei 30 Patienten mit schwerem SHT wurde, entsprechend nationaler Empfehlungen, eine CCT-Verlaufsuntersuchung durch eine MRT ersetzt. Bei 24 Patienten mit schwerem SHT, die kraniotomiert werden mussten, wurden die entfernte Kontusion oder der Hirnprolaps neuropathologisch auf das Vorliegen eines DAI untersucht. Dabei wurde kein Hirngewebe mit dem Ziel der histologischen Untersuchung entnommen. Nach 6 Monaten ermittelten wir den Glasgow Outcome Score (GOS). Radiologische, histologische und klinische Daten wurden zueinander korreliert. Die Statistik erfolgte unter Einsatz der Software WinSTAT von R. Fitch Software (2009) und SPSS 16.0 von SPSS Inc. (1989 – 2007). Ergebnisse: Zur CCT-Diagnostik: Untersucht wurde, welche Parameter der ersten 3 CCTs nach SHT mit einer Zunahme der Größe oder Frequenz der intrazerebralen Blutung (ICB) nach Unfall korrelierten. Es fanden sich: 1. eine sehr sichere Prädiktion für einen Frequenzanstieg traumatischer ICBs durch eine Subarachnoidalblutung (SAB) in der initialen CCT, 2. eine Volumenzunahme der ICBs nach Operation eines akuten Subduralhämatoms und 3. eine Größenzunahme der ICBs bei einem Gesamtvolumen aller ICBs in der ersten CCT von 5-10ml und >20ml. Zur MRT-Diagnostik: 2001 wurde eine MRT-Klassifikation für die Prognose des schweren SHT publiziert. Unsere Studie überprüfte erstmalig außerhalb der Originalarbeit systematisch die Zuverlässigkeit der Klassifikation. Es zeigte sich, dass die MRT-Klassifikation eine hohe pro¬gnostische Potenz für den Komaverlauf, die Komadauer und den GOS hat. Eine besondere Bedeutung hat sie für die Vorhersage des apallischen Syndroms. Auch differenziert sie sehr gut zwischen Patienten mit keiner oder leichter und solchen mit schwerer Behinderung. Die Klassifikation ist weitgehend resistent gegenüber unterschiedlichen Sedierungsregimen. Zur Histopathologie: In dieser Studie wurden bei notfallmäßiger Operation entfernte Kontusionszonen oder Hirnprolapsgewebe histologisch untersucht. In einem Drittel der Fälle war ein DAI histologisch nachweisbar. Es bestand eine sehr fragliche Korrelation zu CCT-Befunden und zum GOS. Die Komadauer war ohne DAI-Nachweis höher als mit. Schlussfolgerungen: Für die CCT-Verlaufsdiagnostik nach SHT lassen sich verlässliche Prädiktoren einer Zunahme der ICB definieren. Für die MRT-Diagnostik nach schwerer Hirnverletzung ist die MRT-Klassifikation von 2001 aus der Acta Neurochirurgica uneingeschränkt zu empfehlen. Das Konzept des DAI als wesentliches Korrelat der Prognose nach SHT lässt sich durch die Studie nicht stützen. Der histologische Nachweis von DAI im Operationsmaterial ist prognostisch nicht verwertbar.

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Es fanden sich: 1. eine sehr sichere Prädiktion für einen Frequenzanstieg traumatischer ICBs durch eine Subarachnoidalblutung (SAB) in der initialen CCT, 2. eine Volumenzunahme der ICBs nach Operation eines akuten Subduralhämatoms und 3. eine Größenzunahme der ICBs bei einem Gesamtvolumen aller ICBs in der ersten CCT von 5-10ml und >20ml. Zur MRT-Diagnostik: 2001 wurde eine MRT-Klassifikation für die Prognose des schweren SHT publiziert. Unsere Studie überprüfte erstmalig außerhalb der Originalarbeit systematisch die Zuverlässigkeit der Klassifikation. Es zeigte sich, dass die MRT-Klassifikation eine hohe pro¬gnostische Potenz für den Komaverlauf, die Komadauer und den GOS hat. Eine besondere Bedeutung hat sie für die Vorhersage des apallischen Syndroms. Auch differenziert sie sehr gut zwischen Patienten mit keiner oder leichter und solchen mit schwerer Behinderung. Die Klassifikation ist weitgehend resistent gegenüber unterschiedlichen Sedierungsregimen. 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